醫學知識講座 49：應該如何麵對死亡？（下）

如何讓死亡這個(ge) 過程，沒痛苦，有尊嚴(yan) ？這就要依靠醫療的溫情，這就是第二個(ge) 層麵。無論是過度搶救還是治療不足，都會(hui) 給病人帶來痛苦。

過度搶救，用各種先進的儀(yi) 器和設備，讓死亡的過程技術化，雖然延長了生命，但是同時也延長了痛苦。治療不足，沒能及時有效地幹預死亡過程中軀體(ti) 的疼痛和各種不適，同樣也讓這個(ge) 過程充滿痛苦。

緩和醫療讓死亡更有尊嚴

有學者認為(wei) ，英國、美國、日本，還有中國台灣地區，死亡質量指數排名靠前的一個(ge) 主要原因，就是率先推行了緩和醫療。緩和醫療就是用醫療的溫情讓死亡更有尊嚴(yan) 。

世界衛生組織（WHO）給緩和醫療（Palliative Care）的定義(yi) 是這樣的：

緩和醫療是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他們(men) 的生活質量及麵對危機能力的係統方法。

通過對痛苦和疼痛的早期識別，以嚴(yan) 謹的評估和有效管理，滿足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。

緩和醫療有3個(ge) 原則：

1.    重視生命並承認死亡是一種正常過程；
2.    不加速也不延後死亡；
3.    提供解除臨(lin) 終痛苦和不適的辦法。

緩和醫療既不讓晚期病人等死，也不是給他們(men) 虛假的希望，它是在最小傷(shang) 害、最大尊重原則上，讓病人舒適和有尊嚴(yan) 地死亡。

對於(yu) 緩和醫療，有著各種各樣的叫法，比如，姑息治療、安寧療護、舒緩醫療等等。它最早是20世紀60年代由英國的一位護理學家提出並開展的，後來逐步在很多國家得到了很大程度上的推廣。在中國大陸地區，起步較晚。

緩和醫療得到了很大程度上的推廣。

了解緩和醫療，必須避免一些誤解。首先，緩和醫療不是安樂(le) 死。緩和醫療不加速死亡，也不拖延死亡。它和安樂(le) 死是不同的，安樂(le) 死是用一種相對激進的方法，為(wei) 了減免病人的痛苦，加速死亡過程。

在世界上包括中國，安樂(le) 死可能一時半會(hui) 兒(er) 還很難被大眾(zhong) 廣泛接受，但是緩和醫療相對於(yu) 安樂(le) 死，就更容易被接受了。其次，緩和醫療不是“順其自然”。

多數死亡的自然過程是充滿痛苦的，順其自然不人道。緩和醫療是用積極的醫學手段去幹預痛苦，它最重要、最核心的一點，就是緩解痛苦，讓病人有尊嚴(yan) 地去世。比如：

•    補水，不讓病人脫水而死；
•    應用嗎啡等鎮痛藥物，不讓病人忍受疼痛的折磨；
•    幫助病人活動肢體(ti) ，減少肢體(ti) 僵硬的痛苦；
•    處理惡心嘔吐，幫病人緩解焦慮、躁動、譫妄，使用利尿劑減輕病人水腫；
•    給予吸氧、使用藥物減少呼吸道分泌物，以改善病人呼吸困難。

這些醫療措施都是緩和醫療重要的手段，可以大大地改善死亡質量。毫無疑問，這是最人道的做法，它是用醫學讓病人可以有尊嚴(yan) 地走完生命最後一程。

最後，緩和醫療也不僅(jin) 是純粹的醫學幹預，應該是身體(ti) 、心理、精神三個(ge) 層麵的全方位幹預。緩和醫療的概念和原則，體(ti) 現了醫學的溫情。

生前預囑是更好的選擇

但是問題來了，每個(ge) 人又都是社會(hui) 和家庭中的人，盡管生命權決(jue) 定歸病人自己，但是在現實中還是充滿困境。比如病人昏迷，或者其他情況失去選擇的能力，這個(ge) 時候如何保留生命的尊嚴(yan) 呢？

家人意見可能相悖，無法協調，甚至公開對質，互相譴責，鬧到法院的案例比比皆是。推行尊嚴(yan) 死和緩和醫療在現實中，又會(hui) 麵臨(lin) 各種各樣的現實困境。

那怎麽(me) 辦呢？這就要講到這節課的第三個(ge) 層麵：社會(hui) 的支持。先請你看一封信。

2017年3月12日，著名作家瓊瑤老師在Facebook上公布了她的公開信，這封信是寫(xie) 給長子陳中維和兒(er) 媳何秀瓊的。原文太長，以下為(wei) 節選：

雖然中維一再說，完全了解我的心願，同意我的看法，會(hui) 全部遵照我的願望去做。我卻生怕到了時候，你們(men) 對我的愛，成為(wei) 我“自然死亡”最大的阻力。

我的叮囑如下：

一、不論我生了什麽(me) 重病，不動大手術，讓我死得快最重要！在我能做主時讓我做主，萬(wan) 一我不能做主時，照我的叮囑去做！

二、不把我送進加護病房（ICU）。

三、不論什麽(me) 情況下，絕對不能插鼻胃管！因為(wei) 如果我失去吞咽的能力，等於(yu) 也失去吃的快樂(le) ，我不要那樣活著！（鼻胃管是經過鼻子放到胃裏的營養(yang) 管。）

四、同上一條，不論什麽(me) 情況，不能在我身上插入各種維生的管子。尿管、呼吸管，各種我不知道名字的管子都不行！

五、我已經注記過最後的急救措施，氣切、電擊、葉克膜，這些全部不要！幫助我沒有痛苦地死去，比千方百計讓我痛苦地活著，意義(yi) 重大！千萬(wan) 不要被生死的迷思給困惑住！（葉克膜就是ECMO，也叫“魔肺”，用於(yu) 支持呼吸和心髒。）

遺囑和治療

瓊瑤老師的這封信本質上就是一種生前預囑。生前預囑是在人具有清晰思維的情況下，對自己的生病或者死亡過程提前囑托。

盡管我個(ge) 人認為(wei) ，瓊瑤老師這裏麵說的很多情況，今天的現代醫學還是可以治愈或者恢複的，但是這不是最重要的。最重要的是，她作為(wei) 一位知名作家和公眾(zhong) 人物，用生前預囑這種形式，提倡科學看待生命和死亡。

相比於(yu) 家人的意見不一，或者因為(wei) 親(qin) 情不舍割離，生前預囑就是一種更好的選擇。生前預囑需要社會(hui) 的支持。

凡是年滿18周歲，具有完全民事行為(wei) 能力的人，都可以通過這種方式對自己的生命作出安排。在我國，已經有了生前預囑的公益組織和網站，你如果有興(xing) 趣也可以去看看。

生前預囑的內(nei) 容通過“我的五個(ge) 願望”來實現，包括：

一、我要或者不要什麽(me) 醫療服務。
二、我希望使用或者不使用生命支持治療。
三、我希望別人怎樣對待我。
四、我想讓我的家人和朋友知道什麽(me) 。
五、我希望誰幫助我。

在有些國家，通過立法支持生前預囑的實現。

比如1976年，美國加州通過了《自然死亡法案（Natural Death Act）》，允許不使用生命支持係統來延長不可治愈患者的臨(lin) 終過程，也就是允許患者依照自己的意願自然死亡。

在我國，盡管生前預囑不像遺囑那樣有《繼承法》的保護，實踐層麵會(hui) 有不被遵守的法律風險。但是毫無疑問，它是推動有尊嚴(yan) 死亡的一個(ge) 有益探索。

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