醫學知識講座 35：用循證醫學獲得最佳治療方案（上）

不管是什麽(me) 疾病的治療，醫生經過問診之後都會(hui) 給出一個(ge) 治療方案，小病的治療方案可能吃藥就夠，大病的治療方案則複雜許多。從(cong) 病人的角度出發，當然希望看病獲得的治療方案是最佳的那一個(ge) ，但是，要如何獲得最佳治療方案呢？先來看一個(ge) 案例。

“世界上最聰明的人”怎麽看病？

你可能知道，世界頭號對衝(chong) 基金——橋水基金（ Bridgewater Associates ）的創始人雷伊·達裏奧（ Ray Dalio ），有人說他是對衝(chong) 基金“教父”，“投資界的喬(qiao) 布斯”，有人說他對經濟的分析比美聯儲(chu) 都準。就這樣一個(ge) 聰明人，他得病了。

幾年前，達裏奧發現自己食管出問題了。他人脈廣，找到了約翰·霍普金斯大學醫學院的專(zhuan) 家。專(zhuan) 家認為(wei) 這個(ge) 病沒有好辦法，隻能觀察。但是以後可能會(hui) 癌變，也就是變成食管癌。

達裏奧不放心，又找了另外一個(ge) 專(zhuan) 家。這個(ge) 專(zhuan) 家的觀點完全不一樣。他認為(wei) 應該手術切除，避免以後癌變，而且手術的成功率是90%。

同樣病，兩(liang) 個(ge) 專(zhuan) 家意見差別也太大了。一個(ge) 建議觀察，一個(ge) 建議手術。達裏奧拿不定主意，於(yu) 是把兩(liang) 個(ge) 醫生叫到一起當麵分析。結果還是各有各的理由。那怎麽(me) 辦呢？

同一種病情，不同的醫生有不同的治療方案

這難不住達裏奧，他又找了第三個(ge) 專(zhuan) 家。這個(ge) 專(zhuan) 家意見又不一樣了，他認為(wei) 問題不大，每三個(ge) 月複查一次就可以了。現在又出現了第三種方案。

接下來，達裏奧又找了第四個(ge) 、第五個(ge) 專(zhuan) 家。這兩(liang) 個(ge) 人的建議和第三個(ge) 專(zhuan) 家說的大概一致，但是他們(men) 建議先做個(ge) 活檢。也就是從(cong) 食管上取一塊組織，在顯微鏡下看看到底是什麽(me) 。

既然，後麵這三個(ge) 專(zhuan) 家意見大體(ti) 一致，達裏奧決(jue) 定做個(ge) 活檢。幾天後結果出來了，虛驚一場。這個(ge) 病例告訴我們(men) 什麽(me) 呢？對同一個(ge) 病，都是有經驗的醫生，治療建議卻截然不同。所以，單憑醫生的個(ge) 人經驗不靠譜。

關(guan) 乎生死的病，不能隻看一個(ge) 醫生。要像達裏奧一樣，綜合分析多個(ge) 醫生的建議，這樣，得到最佳方案的機會(hui) 也會(hui) 大大增加。你肯定會(hui) 說，咱們(men) 比不了達裏奧，去醫院掛個(ge) 號都難，去哪裏找這麽(me) 多專(zhuan) 家呢？根本不可行。

那麽(me) ，醫學體(ti) 係內(nei) 部有沒有一種辦法，可以替病人把這活兒(er) 幹了，讓病人直接拿到最好的治療方案呢？有，這就是咱們(men) 今天要講的循證醫學。

循證醫學的定義(yi) 是，用當前能獲得的最好的研究證據，結合醫生的專(zhuan) 業(ye) 技能和經驗，並且考慮病人的價(jia) 值和願望，把這三者結合起來給病人製定治療方案。

所以，循證醫學就是證據+經驗+患者意願，最重要的是證據。證據為(wei) 王。但也不是拋棄醫生的經驗，而是像達裏奧那樣，綜合評價(jia) 所有醫生的可靠經驗，製定出最好的治療決(jue) 策。這套方法就是循證醫學。

循證醫學是醫學實踐中的人類基因組計劃。——《柳葉刀》

循證醫學是八十個(ge) 震蕩世界的偉(wei) 大思想之一。——《紐約時報》

循證醫學將徹底改變21世紀的醫學實踐模式。——《華盛頓郵報》

循證醫學的五級證據

循證醫學這個(ge) 概念不難理解。循證的意思，就是要遵循證據，找到最靠譜的證據。找證據是循證醫學的核心。它把證據分成了五級，第一級最可信，第二、三、四、五級，可信程度依次降低。達裏奧為(wei) 什麽(me) 不隻找一個(ge) 醫生看病呢？

因為(wei) ，無論是不是專(zhuan) 家，醫生的個(ge) 人經驗都屬於(yu) 第五級證據，也就是可信度最低的證據。隻有在缺乏其他證據的情況下，才選擇用個(ge) 人經驗給病人看病。第四級證據，就可靠一些了。這就是治療前後對比研究。

第三級證據就更可信了，叫做對照研究。要想看一個(ge) 治療有效沒效，一定要和安慰劑對照。因為(wei) ，病人治好了未必是藥好，可能是心理作用。所以，和安慰劑PK，才能知道這個(ge) 藥是不是有效。

舉(ju) 一個(ge) 例子，讓你理解第五級、第四級和第三級證據的區別。比如牙齒正畸。根據北京大學口腔醫院的統計，大約70%的人需要先拔牙，再矯正。決(jue) 定是否需要拔牙，是依據X光片或者CT的結果，還要結合每個(ge) 人的具體(ti) 狀況。

假設現在你的主治醫生評估完你的情況，動員你拔幾顆牙，再做正畸。你會(hui) 怎麽(me) 想？你估計會(hui) 想，我是做正畸，為(wei) 什麽(me) 要拔牙呢？如果醫生告訴你，他的老師就是這麽(me) 教的，他也這麽(me) 做一輩子了，他的經驗認為(wei) 拔牙好。

這個(ge) 時候你立刻就要想到，這隻是個(ge) 人經驗，個(ge) 人經驗是第五級證據，是循證醫學最不可靠的證據。但是如果醫生說，他做過幾百例拔牙後再正畸的病人，治療前和治療後對比，所有的病人都滿意。

那你要知道，這種把治療前和治療後作對比的研究，隻是比個(ge) 人經驗靠譜一些，但依然是第四級證據。

要用醫學影像資料來判斷病情

因為(wei) ，病人滿意並不代表效果好。讓病人滿意的辦法有很多。比如費用打折，或者醫生的態度特別好。因此，難以了解治療的真實效果。要想知道拔牙好還是不拔牙好，作個(ge) 對照就明白了。

讓一組病人拔牙，一組病人不拔牙，這就是對照研究。對照研究的可靠程度又升高了一級，這就是第三級證據。

所以，如果醫生告訴你，他做了幾百例拔牙後正畸，又做了幾百例不拔牙正畸，觀察了很多指標，能夠證明這部分病人拔牙優(you) 勢更明顯。

比如，從(cong) 側(ce) 麵看更美觀，還可以糾正牙齒前突畸形，也就是齙牙，而且矯正後不容易複發。這麽(me) 說，你是不是覺得踏實多了呢？這就是第三級證據，也就是對照研究得到的結果。

完