醫學知識講座 22：製度讓醫源性損害最小化（上）

不知道大家有沒有聽說過醫源性損害。提到醫源性損害，你會(hui) 不會(hui) 認為(wei) 隻要是在醫院給我帶來的損害，都算醫源性損害呢？先舉(ju) 兩(liang) 個(ge) 例子。

2016年，美國印第安那州有一個(ge) 生殖科醫生，他用自己的精子給不孕的女性做人工授精，結果50名女患者生了孩子。這是醫源性損害嗎？再比如，開胸大手術都要打開胸腔，甚至去掉肋骨、劈開胸骨，這些都是傷(shang) 害。那麽(me) ，這些是醫源性損害嗎？

我認為(wei) ，第一例是犯罪，第二例是治療的代價(jia) 。這些都不是醫源性損害。

那麽(me) 醫源性損害是不是就是誤診、誤治呢？是，但不全是。誤診、誤治隻占醫源性損害的很小比例。其實，每個(ge) 醫生治病的同時都在考慮這個(ge) 治療的利益和代價(jia) 。降低醫源性損害也是醫生的日常工作之一。

降低醫源性損害也是醫生的日常工作之一。

所以，如果咱們(men) 每個(ge) 人都能建立對醫源性損害的認知。能正確區分並且共同參與(yu) ，就能減少醫源性損害的發生。這節課，從(cong) 中國近代史上一個(ge) 著名的“公案”說起。

梁啟超“被切錯的腎”

1924年，梁啟超尿血。他工作太忙了，一直拖到1926年才到北京協和醫院看病。當時的協和醫院是美國洛克菲勒基金會(hui) 在華投資，按照約翰·霍普金斯模式建立的醫院。無論在當時還是今天，北京協和醫院都是醫院中的翹楚。

梁啟超來看病，醫生立刻給他做了當時最先進的X光檢查。檢查果然發現了問題。在梁啟超的腎上有一個(ge) 直徑2-3厘米的腫塊，不過膀胱和尿道都沒事。

尿血加腎上腫塊，那考慮什麽(me) 呢？腎癌。1926年3月16日，梁啟超上了手術台，做了腎切除手術。主刀醫生是當時外科“一把刀”，院長劉瑞恒博士。手術非常順利。

但是，切下來的腎做病理卻發現，這個(ge) 腫塊是良性的，它不是癌。是良性切了也不要緊，隻要尿血好了也行。但是做完手術後，梁啟超還是尿血。

直到今天，網絡上仍然有對這個(ge) 病例的爭(zheng) 論。有人說，協和醫院割錯了腎，把好腎切了，留下了壞腎，是醫療事故，是醫生玩忽職守，草菅人命。那麽(me) 真相到底是什麽(me) ？

我認為(wei) ，對於(yu) 這個(ge) 病例調查最客觀的人，是三聯書(shu) 店原總編輯李昕。他查閱了大量的曆史文獻和資料，包括協和醫院公布的病例，梁啟超本人寫(xie) 的《我的病與(yu) 協和醫院》的聲明，還有梁啟超的弟弟、兒(er) 子的文章，他還專(zhuan) 門谘詢了泌尿外科的專(zhuan) 家。

結論是：協和醫院並沒有切錯腎。當時X光發現右腎問題，手術切除的也是右腎，壓根兒(er) 就不存在切錯了一說。隻是這個(ge) 腫瘤是良性的，不是尿血的原因。所以，客觀上仍然給梁啟超造成了損害。但是無論真相如何，已經不重要了。

重要的是，它讓我們(men) 知道無論多牛的人、多牛的醫院，治病就有可能帶來損害。這就是咱們(men) 今天要講的醫源性損害。它的定義(yi) 是：由於(yu) 醫療人員的言談、操作行為(wei) 不慎以及醫療相關(guan) 操作的副作用，而造成患者生理或心理上的損傷(shang) 。

第一類醫源性損害：醫療事故

醫源性損害這個(ge) 詞是外來詞，直接的意思來自於(yu) 醫療一方的損害。這就導致了很多人望文生義(yi) ，把各種事情混在一起。接下來，我分析一下這個(ge) 定義(yi) 。首先在這個(ge) 定義(yi) 裏，醫源性損害的原因隻說了醫療人員，這不全麵。

有個(ge) 英劇叫《報社》（ Press ），其中有個(ge) 情節，揭露了英國一家醫院在短期內(nei) 死亡率突然上升的事。經過調查發現，原來是醫院為(wei) 了節省預算，雇用了廉價(jia) 的清潔公司。清潔人員消毒不到位引起病人感染和死亡率上升。

你看，隻要是在醫院，不論是不是醫療人員，凡是和醫療過程有關(guan) 的人，包括清潔人員，甚至電梯司機、護工、陪護，都有可能給病人帶來損害。

其次，這個(ge) 定義(yi) 太籠統，沒有區分開醫源性損害的常見原因。這樣也就無助於(yu) 避免醫源性損害，還會(hui) 引起大家對醫療的誤解。

還回到梁啟超案。首先，我們(men) 假設醫生確實疏忽，把好腎給切了。那這是醫療事故。醫療事故是第一類醫源性損害，最容易出現在手術或者操作環節。它又分為(wei) 技術事故和責任事故。

技術事故是醫務人員的技術水平不高，診療經驗不足，並沒有主觀故意違反操作規程。責任事故，就是醫生個(ge) 人的責任心問題了。比如切錯了腎，比如把紗布留在病人肚子裏，再比如沒有遵守操作製度引起的傳(chuan) 染病等。

沒有遵守操作製度引起的傳(chuan) 染病也屬於(yu) 醫療事故

如果是醫療事故，病人就有獲得賠償(chang) 的權利，嚴(yan) 重的醫療責任事故，還會(hui) 追究當事醫生的刑事責任。那怎麽(me) 避免醫療事故和差錯呢？在今天的醫療事故中，大多數情況下，是因為(wei) 技術上的缺陷而導致的問題。

不論是個(ge) 人技術問題還是責任心問題，個(ge) 人出問題，一定能找到係統原因和漏洞。所以，用流程和製度可以很大程度上避免個(ge) 人差錯，降低風險。

比如，在以前醫生開藥用手寫(xie) 。先別說醫生的天書(shu) 普通人看不懂，就連抓藥的人也容易看錯。萬(wan) 一小數點看錯1位，就等於(yu) 劑量錯了10倍。現在開藥必須用 HIS 係統（ Hospital Information System ），電腦會(hui) 自動審核。

如果人為(wei) 開錯了藥，就根本通不過係統，也就發不出來藥，就是閉著眼也開不錯。這也是用製度避免個(ge) 人錯誤。再比如，以前配藥都是護士在病房操作。

在忙亂(luan) 的情況下由於(yu) 個(ge) 人疏忽可能配錯藥，或者無菌操作不嚴(yan) 格造成液體(ti) 汙染，給病人帶來傷(shang) 害。今天，很多大醫院開展了 PIVAS（ Pharmacy Intravenous Admixture Services ），也叫靜脈用藥配置中心。

靜脈用藥配置中心

對於(yu) 一些特殊藥物比如抗生素、營養(yang) 液、化療藥等等，按照規範的流程，集中管理集中配置，專(zhuan) 門的人幹專(zhuan) 門的事。這也是用製度和流程，降低事故和差錯的典範之作。

講到這裏，咱們(men) 也就了解了第一類醫源性損害——醫療事故。通過製度、流程，這一類損害可以大大降低。但是，第二類醫源性損害就更難避免了。

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