乳腺醫學科普07：新療法有什麽利和弊？

在科技日新月異發展的今天，你一定常常會(hui) 聽到醫學領域各種各樣的新消息，不過在興(xing) 奮之餘(yu) ，你有沒有想過，新消息有那麽(me) 多，究竟哪些才是最值得我們(men) 關(guan) 注的？

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那麽(me) ，現在的乳腺醫學麵臨(lin) 哪些問題？我們(men) 手中有了哪些解法？未來又將向何處去？

乳腺癌患者的心理健康

說起醫學前沿，你可能會(hui) 馬上想到各種新藥、新技術，但是我特別關(guan) 心的第一個(ge) 問題，其實是乳腺癌患者的心理健康。

和其他癌症相比，乳腺癌對女性的精神打擊特別嚴(yan) 重。尤其是當患者為(wei) 了治療乳腺癌而不得不切除乳房的時候，那種痛苦更是不言而喻。

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八十多歲的老奶奶，也會(hui) 因為(wei) 乳腺癌要接受乳房切除術而在手術前夜對著鏡子痛哭的故事。

甚至還有患者為(wei) 了不失去乳房，而做出放棄規範治療的錯誤選擇，最終導致病情進展到“無法收拾”的例子。

這背後的隱情其實就是乳房對於(yu) 女性不同於(yu) 一般器官的重要意義(yi) 。

乳腺醫學發展到今天，已經做了很多努力。比如，對可以做保留乳房手術的患者，盡量保留乳房。如果確實需要切除，也可以通過乳房成形手術來恢複外觀。

那麽(me) ，做到這裏就夠了嗎？

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乳房成形手術當然是一種解決(jue) 問題的方法，我也理解和尊重選擇這種手術的患者。但是，在我這個(ge) 主要治療晚期癌症患者的醫生看來，成形手術隻是權宜之計，我們(men) 還需要更好的辦法。

首先，假如發生了複發，無論乳房填充的是外來物還是自體(ti) 組織，都會(hui) 成為(wei) 及時發現複發的障礙，也會(hui) 增加後續抗腫瘤治療的難度。

另外，如果是使用自己的背部或腹部肌肉做填充物。那麽(me) ，手術雖然挽救了胸部曲線的外觀，但是，腹部或背部的肌肉缺損和傷(shang) 痕，其實也是一種難以彌補的、新的傷(shang) 害。在我看來，這是拆了東(dong) 牆補西牆，導致兩(liang) 麵牆都不完整了。

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那怎麽(me) 辦呢？大家可能聽說過，科學家利用幹細胞，已經在小鼠的背上培育出了人類的耳朵，計劃有一天，給因為(wei) 各種原因失去耳朵的患者使用。

那麽(me) ，我們(men) 不妨開個(ge) 腦洞，設想將來有一天技術可以發展到能夠利用幹細胞，幫助失去乳房的患者，在原位培育出有觸覺、有功能的真的乳房。這樣，既還她們(men) 女人的自信，也還她們(men) 真正的健康和功能。

另一個(ge) 和患者心理相關(guan) 的問題是，臨(lin) 床上治病和救人怎樣平衡。

在我們(men) 看來，“治病”和“救人”是相互分離的、兩(liang) 個(ge) 層麵的事情。

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治病，是用技術方法來治療身體(ti) 上的疾病，而救人，不是一般意義(yi) 上的救命。俗話說，治得了病，救不了命。

所以，救人更多的含義(yi) 應該是指醫生幫助患者解開心結的這件事。我的觀察是，心態平和的患者常常也是療效比較好的患者。

但是，這恰恰具有相當難度的一項工作，不僅(jin) 需要腫瘤科醫生很全麵的修養(yang) ，還需要與(yu) 心理科醫生的深度合作。

藥物治療的新突破

我們(men) 關(guan) 心的第二個(ge) 問題，就是乳腺癌的藥物治療，能不能取得新的突破。這幾年，這個(ge) 領域傳(chuan) 來不少好消息，這裏主要說兩(liang) 個(ge) 。

一個(ge) 是ENHERTU的問世，這是一款用於(yu) 治療HER-2陽性晚期乳腺癌的新藥，目前在國內(nei) 還沒有上市。

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它的突破點在哪裏呢？它把一種導彈——靶向藥（赫賽汀）和一種炮彈——化療藥（伊沙替康），通過新技術綁定在一起，從(cong) 而在對腫瘤組織打擊更精準的同時，對非腫瘤組織的損傷(shang) 更小。

要知道，ENHERTU綁定的靶向藥和化療藥，種類和劑量都是確定的，但是臨(lin) 床上遇到的問題可都是不確定的。

比如，患者可能因為(wei) 某種原因，不適合ENHERTU裏綁定的那種藥物或者劑量。

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另外，現在可選擇的療效更好、毒副作用更低的靶向藥不斷湧現，那麽(me) 還要不要堅守這種靶向藥，就是一個(ge) 值得討論的問題了。

今後如果能夠發展到像現在臨(lin) 時配置輸液一樣，由臨(lin) 床醫生，根據患者的具體(ti) 情況來隨意組合需要綁定的藥物品種和因人而異的藥物劑量，將會(hui) 是一個(ge) 更加靈活、更加符合臨(lin) 床需求的治療模式。

另一個(ge) 目前很活躍的研究領域，就是CAR-T療法。

CAR-T療法是一類抗腫瘤治療方法的總稱，而不是某種特定的藥物。

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簡單來說，就是分三步進行：

• 第一步，找到這個患者癌細胞上阻礙抗腫瘤藥物進入的那把鎖，然後配好能夠打開這把鎖的鑰匙；
• 第二步，提取患者體內的免疫細胞，在體外環境中把“鑰匙”交給它們；
• 第三步，把拿到“鑰匙”的自體免疫細胞輸回患者體內。

最典型的案例就是第一位接受CAR-T療法的美國女孩，艾米麗(li) 。

梁貴柏老師在《新藥研發課》中有一段關(guan) 於(yu) 艾米麗(li) 的描述是這樣的：

“在兒(er) 科重症監護病房裏，昏迷了14天之後的艾米麗(li) 漸漸蘇醒過來，她體(ti) 內(nei) 的癌細胞不見了，生命的光澤又回到了她原本蒼白的臉頰上。”

我們(men) 相信聽過這個(ge) 故事的人無不為(wei) 之驚歎，這個(ge) CAR-T太神奇了。

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艾米麗(li) 治療成功的關(guan) 鍵是鎖和鑰匙都研究清楚了，所以療效是可以預期的。但是對於(yu) 不同病人，想要找到癌細胞上的“鎖”，並配出鑰匙，這個(ge) 工作難度是非常大的。

另外，你還可能忽略了一個(ge) 細節：艾米麗(li) 醒來之前昏迷了14天之久。

她為(wei) 什麽(me) 會(hui) 昏迷那麽(me) 久呢？主要原因是治療導致的細胞因子風暴。

在經曆了2020這個(ge) 全球疫情肆虐的年份之後，相信很多朋友都已經聽說，新冠病毒感染患者的死亡原因之一，是細胞因子風暴過於(yu) 猛烈，控製不住導致的多器官功能衰竭。

艾米麗(li) 的幸運在於(yu) ，她的醫生控製住了她體(ti) 內(nei) 的細胞因子風暴，治療才得以獲得如此神奇的效果。可是要控製細胞因子風暴，這個(ge) 難度也是很大的。

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所以，目前在我國的公立醫院，使用CAR-T的案例仍然寥寥無幾。

說完了熱鬧的新藥新技術，作為(wei) 臨(lin) 床醫生，我還想念叨一句，新的藥物和療法，在意味著更先進的同時，其實可能也意味著更多不確定的毒副反應，尤其是遠期毒副反應。而臨(lin) 床上久經考驗的老藥，也可能是更適合患者的藥物。

尋找乳腺癌的病因

關(guan) 於(yu) 乳腺癌，關(guan) 心的第三個(ge) 問題是，我們(men) 有沒有可能找到乳腺癌的病因，防患於(yu) 未然呢？

到目前為(wei) 止，乳腺癌的病因還沒有研究明白。但是，和解決(jue) 其他問題一樣，隻有研究清楚了原因，我們(men) 才有希望找到根本的解決(jue) 辦法。

就目前看來，說病因落在基因上，應該不會(hui) 錯。

你可能聽說過，有一種叫BRCA1/2基因的突變跟乳腺癌有關(guan) ，但是，BRCA1/2基因突變目前還不能完全解釋乳腺癌的病因。

• 首先，BRCA1/2基因突變導致乳腺癌的比例很少，還不到10%；
• 其次，BRCA1/2基因突變在乳腺癌中的占比有人種間有差異，亞洲人的比例比歐美白種人低。
• 最後，BRCA1/2基因發生突變的位置或方式如果不一樣，導致的結果也會不一樣。

所以，不是說隻要發現有BRCA1/2基因突變，就注定會(hui) 得乳腺癌；也不是沒有這種基因突變，就一定不會(hui) 得乳腺癌。

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就腫瘤而言，每個(ge) 人的基因都已經預設了兩(liang) 種互相製約的對抗力量，癌基因和抑癌基因。

所謂致癌性的基因突變，就是癌基因和抑癌基因這兩(liang) 種相互製約力量的失衡。或者癌基因被激活，或者抑癌基因被滅活。

這種失衡是怎麽(me) 發生的呢？學界有一個(ge) 推論，說這種失衡是因為(wei) 人在軀體(ti) 上、心理上遭受了反複“打擊”而導致的。

可是，究竟在生命的哪一個(ge) 階段，因為(wei) 哪一類“打擊”，導致哪一類基因發生哪一類變異，最終出現了哪一類癌症呢？這一連串的“哪一類”，至今還是一團沒有頭緒的亂(luan) 麻。

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我們(men) 未來前進的方向可能是，在BRCA1/2基因變異的基礎上發現更多不同的乳腺癌人群的基因變異，並找到相應的解決(jue) 方法。

假如這項工作取得了突破，也許有一天，我們(men) 隻需要一滴血，就能檢查出人體(ti) 內(nei) 可能導致癌細胞的各種基因有沒有發生突變，並進行有的放矢的幹預，達到防患於(yu) 未然的目的。

完