醫學知識講座 39：醫生為什麽不斷實踐？（下）

上一講我們(men) 聊了聊奧斯勒的一生都在推行他的“床邊教學”和用實踐去培養(yang) 醫生的理念。每個(ge) 領域的醫生都在體(ti) 係化的醫學教育模式下，在實踐的理念下不斷成長。

下麵通過兩(liang) 個(ge) 病例，看看實踐在臨(lin) 床工作中的重要作用。

從“癮君子”診斷艾滋病

第一個(ge) 病例，來自美國哥倫(lun) 比亞(ya) 大學的悉達多·穆克吉醫生。一個(ge) 中年男性，因為(wei) 體(ti) 重快速下降、虛弱、乏力來就診。一般情況下，如果同時出現這幾個(ge) 症狀，醫生會(hui) 首先考慮癌症。

所以，穆克吉給病人做了全麵、詳細的檢查。抽血、CT、超聲，甚至胃鏡、腸鏡，全部檢查都做了，仍然診斷不清這個(ge) 病人到底是什麽(me) 病。診斷陷入僵局。

有一天，穆克吉路過咖啡廳的時候，不經意往裏看了一眼，他看到這個(ge) 病人正在和一個(ge) 癮君子親(qin) 密交談。

他回到醫院，立刻給這個(ge) 病人做了艾滋病的檢查，結果是陽性。這個(ge) 病人是艾滋病患者，艾滋病導致了他所有的症狀。講到這，你可能就有疑問了，為(wei) 什麽(me) 病人和吸毒的人聊天，就懷疑艾滋病呢？

因為(wei) 很多吸毒的人有共用注射器的現象，這樣很容易互相傳(chuan) 播艾滋病。

醫院常見的注射儀(yi) 器

艾滋病早期就有疲乏、食欲下降、消瘦的表現。這個(ge) 病人和癮君子走得這麽(me) 近，那麽(me) 他很可能也吸毒。所以，實踐經驗告訴穆克吉要這麽(me) 做，結果證實了他的判斷。

這個(ge) 病例不是要說明穆克吉醫生有多牛，而是說在診斷階段，實際情況遠比理論複雜得多。理論上隻要符合“1、2、3”，那麽(me) 就能診斷。但是現實中沒有清晰的線索用於(yu) 診斷，需要醫生去挖掘、梳理。

人性的因素也遠比我們(men) 想的複雜。因為(wei) 各種原因，有些病人會(hui) 隱瞞病情，有些病人會(hui) 故意隱瞞性傾(qing) 向，隱瞞心理問題，隱瞞家族史、接觸史，隱瞞病情的真正原因等等。

甚至，醫生在診斷過程中搜集到的信息和指標也可能會(hui) 相互衝(chong) 突、相互矛盾，客觀檢查的數據指標也可能並不是完全一致。臨(lin) 床醫學充滿了不確定，沒有任何一個(ge) 公式可以套用在任何一個(ge) 病人身上。

穆克吉醫生的這個(ge) 病例說明，醫生診斷需要剝絲(si) 抽繭，挖掘現象背後的本質，找到關(guan) 鍵證據。這離開豐(feng) 富的實踐經驗是不可能做到的。

實踐，搭起了理論和診斷之間的橋梁。

“針感”從實踐得來

對於(yu) 治療，就更是如此了。下麵我講第二個(ge) 病例。對於(yu) 某些能在CT上看到的小結節，有的時候需要穿刺活檢，明確它的病理性質，這樣就可以增加診斷的正確率，對於(yu) 指導治療也非常有幫助。

但是人是一個(ge) 活體(ti) ，每個(ge) 結節生長部位不同，穿刺難度也不同。比如肺裏的結節還會(hui) 隨著呼吸和心跳產(chan) 生移動。能看到的，未必能夠穿到。下麵這張圖，就是CT片子上顯示的肺部結節。

左：肺部結節緊挨主動脈 右：穿刺針準確刺入結節

這個(ge) 結節位置很深，如果長在肺的邊緣，很多醫生都可以穿刺成功。

但是這個(ge) 結節長在肺內(nei) 非常深的位置，而且最難的是，它不僅(jin) 會(hui) 隨著呼吸移動，它還緊鄰主動脈。穿刺的時候，如果病人劇烈咳嗽，或者醫生的手稍微一抖，那麽(me) 你肯定知道結局。

理論上需要穿刺，但是現實中找誰操作呢？

這個(ge) 時候，任何理論都隻能是基礎了，必須尋找一個(ge) 有豐(feng) 富的實踐經驗，並且能夠安全穿刺的醫生。

這個(ge) 61歲的病人到北京大學腫瘤醫院找到了柳晨醫生。醫學界有人把柳晨稱為(wei) “中國穿刺第一針”、“針尖上的戰神”，隻要是影像上能看到的結節，柳晨就能穿刺。

他實習(xi) 在北大醫院，畢業(ye) 後到北京大學第三醫院做放射科醫生。他幾年內(nei) 讀過幾萬(wan) 張影像學片子，每天不斷地實踐。每一個(ge) 結節在穿刺之前，他都能立刻在大腦中構建出這個(ge) 結節的三維空間位置、結構，以及穿刺路徑。

實踐讓他的治療技術不斷提高。後來，他被人才引進到北京大學腫瘤醫院介入治療科。他一天都沒有離開過臨(lin) 床，沒有離開過實踐。

靜脈穿刺技術

柳晨醫生經常對其他醫生說，“穿刺靠的是實踐，靠的是在大腦中本能形成的三維立體(ti) 圖像，靠的是“空間感”和“針感”，也就是穿刺過程中穿刺針穿過不同組織，傳(chuan) 遞到手心的感覺。”

病人躺在手術台上，柳晨認真地叮囑了病人，“千萬(wan) 別咳嗽，你堅持一下，我一定幫你穿刺成功。”

在CT引導下，柳晨慢慢進針，針尖逐步深入，就像帶了一個(ge) 導航一樣，準確無誤地刺進了這個(ge) 幾乎沒人敢穿刺的小結節裏。這一針，我用八個(ge) 字形容——百步穿楊，不失毫厘。

今天哪項治療技術，不是建立在理論和實踐的基礎上呢？比如，斷肢再植。要在顯微鏡下精細地縫合血管、神經、組織，還要保證縫合後的血運，避免缺血時間過久。這離開實踐行嗎？

再比如，心髒搭橋手術。取一段其他位置的血管，在盡可能短的時間內(nei) ，精確跨過病變血管，進行“確切吻合”，這離開實踐行嗎？

現代醫學以理論為(wei) 基礎，以實踐作為(wei) 核心理念。醫生經過不斷地實踐，最後成為(wei) 病人健康的服務者與(yu) 提供者。

奧斯勒醫生70歲的時候死於(yu) 肺炎，按照他的遺願，奧斯勒的遺體(ti) 供年輕醫生解剖。這是他為(wei) 培養(yang) 年輕醫生，做出的最後努力。

奧斯勒說：“就我個(ge) 人而言，我這輩子最驕傲的，就是把臨(lin) 床體(ti) 係與(yu) 學院的實習(xi) 教學結合起來。我的墓誌銘不要別的，隻說我在病房中教導學生即可。因為(wei) 到目前為(wei) 止，在我的心目中，這是我做過最有用、最重要的事。”

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