心髒病科普 06：人類和心血管疾病的核心戰略（下）

承接上一講，上文我們(men) 講述了“事件鏈”節點的兩(liang) 大戰術，分別是擒賊擒王和無中生有，接下來我們(men) 講一講最後一大戰術——圍魏救趙。首先我們(men) 先來看一下2015年頂級醫學雜誌《新英格蘭(lan) 醫學》發表的一篇文章，其中對於(yu) 冠心病的其中一種穩定型心絞痛患者，分別進行保守藥物治療和冠脈支架手術。

隨訪12年後，這兩(liang) 類病人的死亡率完全一致。這證明了，對於(yu) 比較穩定的冠心病患者，冠脈支架手術這種治療手段，並沒有讓患者在生死上獲益。

為什麽？

因為(wei) 這種治療方案的本質，是解決(jue) 狹窄本身，而不是解決(jue) 為(wei) 什麽(me) 狹窄。如果沒有解決(jue) 為(wei) 什麽(me) 會(hui) 狹窄，即使這次解決(jue) 了這個(ge) 點，下次還會(hui) 有別的點出問題。所以，我們(men) 一定要在治療靶器官損害的同時，打斷事件鏈的上一個(ge) 節點：“危險因素”。

我們(men) 最後看看第三個(ge) 階段“急性事件”的戰術。如果是急性心梗，可以用心血管介入等讓血管再通的手段，來解決(jue) 問題。因為(wei) 越早開通缺血的血管，就會(hui) 有越多的心肌存活下來。在這點上，我們(men) 不應該有任何猶豫。

但如果不幸，患者還是發生了心衰，我們(men) 就得用另一個(ge) 戰術了。

三十六計的第二計——圍魏救趙。

這一計，是三十六計中相當精彩的一計。它的精彩之處在於(yu) ，以逆向思維的方式，以表麵看來舍近求遠的方法，繞開問題的表麵現象，從(cong) 事物的本源上去解決(jue) 問題，從(cong) 而取得一招製勝的神奇效果。

我給你講一個(ge) 極端的例子。我在重症監護室當醫生的時候，有一個(ge) 患者心梗後做了搭橋手術，手術後第一天發生了心髒頓抑。這是個(ge) 什麽(me) 情況呢？就是正常情況下，我們(men) 心髒每分鍾要射出4.5~6升血，而監測顯示，他連2升都不到。

重症監護室醫生需要實時監測患者心髒情況

這個(ge) 情況很嚴(yan) 重，我們(men) 做心功能檢查時，發現他的心髒幾乎沒什麽(me) 收縮，血壓也沒辦法維持了，狀況差到如果我們(men) 把升血壓的藥物撤掉，他的血壓瞬間就會(hui) 掉到30以下，然後就是0。我們(men) 嚐試了無數藥物，以期讓他的心髒增加做功，結果無濟於(yu) 事。

這時候怎麽辦？

對於(yu) 心髒的正向思維已經完全不起作用了，我們(men) 就得逆向思考。既然心血管功能是為(wei) 了滿足全身的供血供氧，如果不能再增加心血管做功，為(wei) 了達到與(yu) 心血管功能的匹配，就可以讓所有重要器官少工作，甚至不工作，來減少它們(men) 對心髒供血供氧的需求。

所以，我們(men) 對患者做了下麵幾件事。首先，我們(men) 鎮靜了患者的大腦，減少了大腦的耗氧。之後，我們(men) 讓呼吸機代替患者自主呼吸，減少了呼吸的做功。

然後，我們(men) 讓血液濾過技術代替機體(ti) 本身的代謝，減少了代謝所需要的供血。利用血液降溫的辦法，把整個(ge) 人體(ti) 的溫度降到了32.5攝氏度，使基礎代謝率進一步降低。最後我們(men) 還上了主動脈球囊反搏。這是一種輔助技術，會(hui) 代替一部分心髒做功。

我們(men) 做的這些，就是為(wei) 了把身體(ti) 對心髒的需求降到最低。接下來，我們(men) 等待了5天，患者頓抑的心功能逐漸恢複了。我們(men) 就把替代器官做功的機器慢慢撤下來。然後，他就出院了。

在門診，我們(men) 繼續針對他的靶器官損害、高危因素做了隨訪治療。大約兩(liang) 年後，就在前兩(liang) 天，他微信給我發照片。

照片上的他，正在玉龍雪山和孫子們(men) 一起旅遊呢。從(cong) 這個(ge) 比較極端的例子，我們(men) 能感受出在急性事件發生時的一個(ge) 基本治療原則：盡可能減輕心髒的負荷，讓它休息，等待心功能的逐漸恢複。

你應該也感覺得到，我們(men) 在每一個(ge) 事件鏈的當下，尤其是在急性事件麵前，很難去考慮全局，因為(wei) 這時活著高於(yu) 一切。在適應性的戰略思維指導下，我們(men) 甚至會(hui) 暫時犧牲掉全局。

但是，如果我們(men) 隻有適應性戰略，沒有對事件鏈全貌的清晰認識，沒有打斷事件鏈，心血管疾病遲早會(hui) 卷土重來。

醫療的巔峰之筆：替代療法

還記得我在開頭說過的三類心血管疾病嗎？我們(men) 這一講的重點是第二類，但是，我還是忍不住，想針對可以根治的第一類心血管疾病說幾句。因為(wei) 它的治療方法——替代療法——是我們(men) 心血管治療的驕傲，是當之無愧的巔峰之筆。

你很少會(hui) 聽說，換個(ge) 人工肺葉、人工小腸、人工腎髒後，它們(men) 就可以達到和正常結構一樣的功能吧？但是，心髒裏承擔功能的各個(ge) 結構，基本都可以被替換、被修補。

心髒支架理想情況

我們(men) 可以用各種瓣膜替換心髒的瓣膜，用補片替代心房、心室的缺損，用起搏器替換心髒的竇房結，也就是用來產(chan) 生心跳的結構。

利用這樣的技術，我們(men) 治愈了無數先天性心髒病的兒(er) 童，讓他們(men) 擁有一顆和正常孩子一樣的心髒，也治愈了無數因為(wei) 感染、衰老等原因導致的瓣膜功能損壞，使這些病人也和正常人一樣。

在替代療法之前，我們(men) 隻能眼睜睜看著這些患者一步步走向心髒功能衰竭，最後死亡。醫學治療之美，在這裏沒有辦法用語言形容。心血管在這個(ge) 領域所達到的高度，真的讓我們(men) 相信醫學可以讓未來更美好。

你可能會(hui) 問，既然替代療法發展得這麽(me) 好，那麽(me) ，心髒有可能被人工整個(ge) 替代嗎？答案是可以的。這項技術在歐美已經通過批準上市了，在中國，我們(men) 阜外醫院也已經陸續開始應用。這就是人工心髒的替代技術，也就是用機器泵來替代心髒供血的工作。

從(cong) 目前的結果來看，終身人工替代治療顯現出和心髒移植差不多的療效。2017年，美國最新一代人工心髒的患者平均存活為(wei) 7.1年，4年的存活率為(wei) 92%。所以，心髒的壽命根本不會(hui) 是我們(men) 人類壽命的天花板。

完